MADDİ HASARLI TRAFİK KAZASI TESPİT TUTANAĞI          
                             
                             
  1- Kaza Tarihi Saat       İl:     Mahalle:      
            2-Kaza Yeri İlçe:     Cadde:      
              Semt:     Sokak:      
                             
  3-Görgü Tanıkları                        
  Adı Soyadı  Adresi                   Tel No:  
                             
                             
          A          8- Uygun Kutulara (x) İşareti Koyunuz B        
  ARAÇ A  

 Kırmızı ışık ihlalinde bulunmak                               

   ARAÇ B
  4- Sürücü Bilgileri        Taşıt giremez işareti bulunan karayoluna girmek    4- Sürücü Bilgileri     
  Adı Soyadı:       Karşı yönden gelen trafiğin kullandığı yola girmek   Adı Soyadı:      
  T.C. Kimlik No:       Geçme yasağı (sollama yasağı) olan yerde geçiş yapmak   T.C. Kimlik No:    
  Sürücü Belge No. Ve Sınıfı:     Kavşakta geçiş önceliğine uymamak   Sürücü Belge No. Ve Sınıfı:  
  Alındığı Yer (il/İlçe):       Yetkili memurun dur işaretinde geçmek    Alındığı Yer (il/İlçe):    
  Adres:         aynı istikamette ve aynı şeritte giderken önündeki araca   Adres:      
            arkadan çarpmak          
  Tel No:         Sağa dönüş kurallarına uymamak   Tel No:      
  5- Araç Bilgileri       Sola dönüş kurallarına uymamak    5- Araç Bilgileri    
  Marka ve Modeli:       Geri manevra kurallarına uymamak   Marka ve Modeli:    
  Plaka:         Geçme (sollama) kurallarına uymamak   Plaka:      
  Kullanım Şekli:       Geçiş önceliğine uymamak   Kullanım Şekli:    
  6- Trafik Sigortası Poliçe Bilgileri     Parketme kurallarına uymamak   6- Trafik Sigortası Poliçe Bilgileri  
  Sigortalının Adı Soyadı:       Duraklama Kurallarına uymamak   Sigortalının Adı Soyadı:    
  T.C. Kimlik No:       Kurallara uygun olarak park edilmiş araca çapmak   T.C. Kimlik No:    
  Sigorta Şirketinin Ünvanı:     km/s Hız Durumu   km/s Sigorta Şirketinin Ünvanı:  
  Acente No:     
 
m. tespit edildi ise fren izi uzunluğu